城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民

醫(yī)保門診慢性病

待遇標(biāo)準(zhǔn)

問

職工醫(yī)保門診慢性病的待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

01

起付標(biāo)準(zhǔn)

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，符合本市職工醫(yī)保門診慢性病規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元（退休（職）人員500元）。

02

報(bào)銷比例

符合本市職工醫(yī)保門診慢性病規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷75%、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷65%。

退休人員基于上述標(biāo)準(zhǔn)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

已辦理高血壓、糖尿病門診慢性病備案的參保人員，在我市國談藥雙通道定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，報(bào)銷比例暫按75%執(zhí)行。

03

年度限額

職工醫(yī)保門診慢性病年度限額標(biāo)準(zhǔn)為：一類慢性病5000元，二類慢性病8000元，三類慢性病15000元。參保人員患有兩種及以上慢性病的按三類慢性病限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

問

職工醫(yī)保門診慢性病如何分類？

一類門診慢性病：

高血壓（高危、極高危）合并靶器官損害或臨床并發(fā)癥、糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、銀屑病、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性血小板減少癥、真性紅細(xì)胞增多癥、慢性萎縮性胃炎、骨結(jié)核、慢性腎炎、腦性癱瘓、淋巴結(jié)核、視網(wǎng)膜黃斑變性、白塞氏病、干燥綜合征、擴(kuò)張型心肌病等共15種。

二類門診慢性?。?/strong>

癲癇、腦梗死、腦血管意外后遺癥、慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、冠心?。ㄏ扌慕g痛、心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后抗凝治療和支架手術(shù)后抗凝治療）、克羅恩病、自身免疫性肝炎、潰瘍性結(jié)腸炎、心臟瓣膜置換術(shù)后、帕金森氏病、肺纖維化、多發(fā)性肌炎/多發(fā)性皮肌炎、阿爾茨海默癥等共15種。

三類門診慢性?。?/strong>

強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、系統(tǒng)性血管炎、慢性腎臟病2期、系統(tǒng)性硬化癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無力、自身免疫性溶血性貧血等共11種。

問

居民醫(yī)保門診慢性病的待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

01

起付標(biāo)準(zhǔn)

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，符合醫(yī)保政策規(guī)定的居民醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。?

02

市內(nèi)報(bào)銷

符合醫(yī)保政策規(guī)定的居民醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用，超出200元的費(fèi)用市內(nèi)一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%。

03

市外報(bào)銷

在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市居民醫(yī)保門診慢性病規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的按照本地政策執(zhí)行，辦理轉(zhuǎn)診備案的報(bào)銷比例為45%。未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診備案的報(bào)銷比例為35%。

04

年度限額

居民醫(yī)保門診慢性病年度限額標(biāo)準(zhǔn)為：一類慢性病2500元，二類慢性病5000元。參保人員患有兩種及以上慢性病的限額標(biāo)準(zhǔn)為5000元。

問

居民醫(yī)保門診慢性病如何分類？

一類門診慢性?。?/strong>

阿爾茨海默癥、白塞氏病、癲癇、多發(fā)性肌炎/多發(fā)性皮肌炎、風(fēng)濕性心臟病、干燥綜合征、肝功能衰竭、高血壓（高危、極高危）合并靶器官損害或臨床并發(fā)癥、慢性心力衰竭、骨結(jié)核、冠心?。ㄏ薰跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)后抗凝治療和支架手術(shù)后抗凝治療）、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、擴(kuò)張型心肌病、淋巴結(jié)核、慢性腎臟病2期、慢性腎炎、慢性萎縮性胃炎、慢性阻塞性肺病、腦血管意外后遺癥、腦梗死、帕金森氏病、視網(wǎng)膜黃斑變性、糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、銀屑病、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性血小板減少癥、真性紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性貧血、腦性癱瘓、心臟瓣膜置換術(shù)后、肺纖維化等共33種。

二類門診慢性?。?/strong>

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎／類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性硬化癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無力、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、顱內(nèi)良性腫瘤等共11種。

來源：泰州市醫(yī)療保障局

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